Диагностика перфоративной язвы желудка и 12 перстной кишки

Ошибки в диагностике и лечении перфоративной язвы желудка и 12 перстной кишки

Хирургическое лечение прободной язвы начало развиваться в конце XIX века. Много в этом направлении работал Miculicz, выполнивший в 1880 г. первое ушивание прободной язвы и настойчиво производивший эту операцию, несмотря на то, что все 30 больных, оперированных им до 1892 г., погибли. В 1892 г. Heussner выполнил с успехом операцию ушивания прободной язвы. В России эту операцию впервые осуществил Р. X. Ванах (1897). В. А. Оппель (1896) предложил для закрытия перфорационного отверстия применять сальник на ножке. Одновременно велись поиски более радикального лечения прободной язвы. В 1902 г. Keerly впервые и с успехом произвел резекцию желудка при прободной язве. Поиски методов лечения прободной язвы продолжаются и в наши дни. Tayior (1946) внедрил в практику консервативный метод лечения прободных язв с постоянной активной аспирацией желудочного содержимого, предложенный Lane (1931) и Wangensteen (1935). Weinberg (1960), Hinshaw, Pierandozzi (1960, 1968) предложили при прободной язве ваготомию с пилоропдастикой и иссечением язвы.
Перфорация язвы желудка и двенадцати перстной кишки составляет около 1,5% среди острых заболеваний органов брюшной полости. Частота этого осложнения у больных язвой колеблется в пределах 5—15%. Как правило, осложнение возникает в молодом возрасте — между 20 и 40 годами, причем у муж-чин в 7—8 раз чаще, чем у женщин.

Классификация прободных гастродуоденальных язв основана на следующих принципах [Савельев В. С. и др., 1976]:
1. По этиологии: язвенные и гормональные.
2. По локализации:
а) язвы желудка:
малой кривизны;
передней стенки;
задней стенки;
б) язвы двенадцатиперстной кишки:
передней стенки;
задней стенки.
3. По течению:
а) прободение в свободную брюшную полость;
б) прободение прикрытое;
в) прободение атипичное.

Этиология и патогенез.

Сопутствующими перфорации моментами являются прием алкоголя, переполнение желудка пищей, чрезмерное физическое напряжение, травма. отрицательные эмоции. В отдельных случаях перфорация возникает без предшествующих признаков, среди полного благополучия. Подобные случаи объясняют острыми нейродистрофическими изменениями в стенке органа. В большинстве же случаев перфорации предшествует некоторый период обострения язвенной болезни.

Перфорация возникает в глубоких свежих и старых язвах. Наиболее часто перфорируют язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки, привратника и малой кривизне желудка, реже всего — язвы кардии. Отмечается явное преобладание перфораций язв двенадцатиперстной кишки (60—70%). Сочетание перфорации с кровотечением наблюдается редко (около 1%), так как прободение возникает в истонченном некротизированном участке стенки органа. Размеры перфоративного отверстия варьируют в широких пределах. Края перфорации, как правило, утолщены, омозолены, инфильтрированы, легко прорезаются. В основе деструктивных изменений краев и дна язвы лежат, вероятно, прогрессирование патологических изменений в стенках мелких артерий, тромбоз и ишемический периартериальный неврит.

Диагноз прободной язвы основывается на клинических и рентгенологических данных.
Все признаки прободной язвы А. Мондор (1938) разделил на 2 группы:

1) главные симптомы — боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез;

2) побочные симптомы, которые делятся на функциональные, физические и общие.
Внезапная резкая боль в животе, которую сравнивают с болью от удара кинжалом, является ведущим признаком прободной язвы. Боль локализуется вначале в подложечной области, а затем быстро распространяется по всему животу. Она бывает настолько сильной, что больной покрывается холодным потом, бледнеет, падает. Иногда боль отдает в область ключицы или лопатку (симптом Элекера), в правую — при перфорации язвы, расположенной в пилородуоденальной зоне, в левую — при язве свода и тела желудка. При перфорации язв задней стенки двенадцатиперстной кишки и кардиального отдела желудка, когда желудочное со-держимое попадает в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку, болевой синдром выражен незначительно. Эта форма прободения, по данным Д. П. Чухриенко и соавторов (1968), составляет 0,12%.
Напряжение мышц брюшной стенки является первым симптомом, который врач находит при пальпации, а иногда и отмечает визуально. Этот признак бывает настолько сильно выражен, что живот при прободной язве называют деревянным или доскообразным. Напряжение мышц может отсутствовать у стариков с дряблой брюшной стенкой, у тучных людей из-за толстого жирового слоя, у больных с разлитым перитонитом
вследствие паретического состояния кишечника, а также при атипичных перфорациях.
Язвенный анамнез для постановки диагноза имеет большое значение. Правильно собранный анамнез позволяет обычно установить у больного наличие «желудочных» жалоб. У некоторых больных язвенный анамнез отсутствует, прободение наступает среди полного здоровья — «немая» перфорация, частота которой колеблется от 2% до 37,2% (С. С. Юдин, Д. П. Чухриенко). Из анамнестических данных ценным является наличие продромальных явлений: усиления болей в животе, ознобов, субфе-брильной температуры, тошноты, рвоты, усиления запоров.
К функциональным признакам Мондор относит рвоту, задержку стула, газов и сильную жажду. При прободной язве может наблюдаться ранняя и поздняя рвота. Ранняя рвота наступает сразу после перфорации и носит рефлекторный характер, поздняя — возникает в стадии перитонита, когда развивается парез желудка и кишечника. Нередко при прободной язве отмечается и сильная жажда. Наблюдается сухость слизистой рта и губ. Больные много пьют, но не могут утолить жажду.
Физические признаки обнаруживаются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации.
При перкуссии в ряде случаев удается установить наличие жидкости и газа в свободной брюшной полости. Большое значение имеет симптом исчезновения печеночной тупости, который встречается довольно часто <до 86%), особенно, когда зона предпеченочного тимпанита перемещается при изменении положения тела больного. И. Ф. Спижарный определял зону высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком. Е. А. Шефтер (1944) и И. Ф. Шпицын (1946) описали «симптом плеска», выявляемый при перкурссии в эпигастральной области. Изредка наблюдается симптом Юдина — Якушева, когда при пальпации передней брюшной стенки в подложечной области ощущается толчок газов, прони-/•кающих через прободное отверстие.
К общим признакам относятся состояние пульса, дыхания, температура.
В первые часы перфорации пульс обычно замедлен, при нарастании явлений перитонита он учащается. Часто наблюдается затрудненное поверхностное дыхание, являющееся ранним признаком прободной язвы. Температурная реакция зависит от периода и течения заболевания.
Клиническая картина прободной язвы меняется в зависимости от распространенности воспалительного процесса и инфицирования брюшины, начиная с появления резких болей (период шока), периода мнимого благополучия, или «предательского» периода, и кончая периодом прогрессирующего перитонита.
Следует остановиться на клинике прикрытой перфорации (perforatio tecta), описанной впервые в 1912 г. А. Шницлером, указавшим при этом’ на возможность закрытия отверстия в желудке или двенадцатиперстной кишке соседними органами, фибрином, частицей пищевых масс. Прикрытые перфорации встречаются в 5—8% случаев (В. В. Орнатский, 1952). Клиническая картина в таких случаях меняется, становится менее ясной. После характерного начала происходит прикрытие отверстия и ограничение процесса. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жидкости и воздуха. Боли и напряжение мышц постепенно уменьшаются, а состояние больного улучшается. Характерной клинической особенностью прикрытой перфорации является стойкое длительное напряжение мышц брюшной полости в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного (симптом Ратнера—Виккера). Диагностика таких перфораций бывает трудной, поэтому при подозрении на прикрытую перфорацию показано срочное оперативное лечение. Еще более трудна диагностика атипичной перфорации (перфорация в забрюшинную клетчатку). В таком случае может наблюдаться клиника септического процесса в забрюшинной клетчатке.
Большую помощь в диагностике прободных язв оказывает рентгенологическое исследование.
В ряде зарубежных клиник, в частности в клинике Мауо, в затруднительных случаях используется пневмогастрография, о которой упоминал еще в 1940 г. de Bakey. В тех случаях, когда на обзорной рентгенограмме воздуха не выявляют, через тонкий желудочный зонд вводят 200— 500 мл воздуха, немедленно повторяют снимки, а затем отсасывают воздух (Baker, Bearhs, 1961).

Дифференциальная диагностика.
1) перфорация рака желудка;
2) острый панкреатит;
3) аппендицит;
4) мезентеральный тромбоз;
5) расслаивающая аневризма;
6) почечная колика;
7) инфаркт миокарда;
8) спонтанный разрыв пищевода;
9) нижнедолевая пневмония.

В настоящее время основным методом лечения прободной язвы является операция. Известно более чем 30 способов лечения прободной язвы. Из большого количества предложенных операций нашли применение простое ушивание прободного отверстия, закрытие прободного отверстия сальником на ножке, первичная резекция желудка.
Так как главной задачей хирурга при прободной язве является спасение жизни больного, а общее состояние и местные изменения в брюшной полости часто не позволяют произвести радикальное вмешательство, основной операцией, по нашему мнению, должно быть ушивание прободной язвы. Мы считаем его показанным при наличии свежей, «немой», острой язвы; при давности прободения свыше 6—12 часов; если общее состояние больного не позволяет произвести радикальную операцию.
Мы отмечаем следующие показания к первичной резекции при прободной язве.
1. Наличие абсолютных показаний к резекции (стеноз привратника, подозрение на малигнизацию язвы, профузное кровотечение).
2. Наличие относительных показаний к резекции желудка (пенетрирующие, каллезные язвы, язвы антрального отдела и большой кривизны, повторно кровоточащие язвы, неэффективность консервативного лечения, ранее проведенного в течение 3—5 лет, потеря трудоспособности) при условии, что время с момента перфорации не превышает 6 часов (при прободении свыше 6 часов только в случае отсутствия перитонита); при наличии опытного хирурга и технически оснащенной операционной; отсутствии тяжелой сопутствующей патологии и большого выпота в брюшной полости.
Важным моментом при выполнении операций по поводу прободной язвы является туалет брюшной полости.
Следует отметить, что при применении метода Тейлора может развиться тяжелый перитонит, так как не во всех случаях происходит прикрытие перфоративного отверстия сальником или соседним органом. Большие трудности возникают при коррекции расстройств водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия. Поэтому в нашей стране этот метод не получил распространения. Единственным показанием для применения этого метода может быть, по нашему мнению, перфорация острой язвы у больных после различных оперативных вмешательств или при наличии тяжелой основной патологии (тяжелые ожоги, инфаркт миокарда и т. д.), когда из-за тяжести состояния больного лапаротомия противопоказана.

Использованные источники: www.hospsurg.ru

Прободная язва 12 перстной кишки

Прободная язва двенадцатиперстной кишки является наиболее тяжелым осложнением язвенной болезни. В этом случае в стенках органа образуется перфоративная воронка, сквозь которую содержимое кишечника способно проникать в забрюшинную область или даже в наружную полость брюшины. В большинстве случаев прободение язвы двенадцатиперстной кишки происходит в передней стенке начальной области тонкого кишечника.

Развитие перфоративной язвенной болезни, затрагивающей 12-перстную кишку, чаще всего диагностируется у людей в возрасте от 20 до 40 лет. Однако данная болезнь может развиться и у людей другой возрастной категории. Главная сложность при установке диагноза заключается в том, что при язве двенадцатиперстной кишки практически не проявляются никакие симптомы.

Причины возникновения

В большинстве случаев развитие прободения язвенного образования внутри желудка и 12-перстной кишки обусловлено запущенной стадией простой язвенной болезни хронического характера.

Наиболее распространенными факторами, вызывающими симптомы прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, являются:

  • обострение симптомов язвы двенадцатиперстной кишки хронического течения;
  • частые переедания, в результате чего стенки пищеварительных органов подвергаются сильному растяжению;
  • повышенная кислотность;
  • злоупотребление алкоголем, избыток в питании жирной пищи;
  • частые физические перенапряжения.

Однако данные факторы могут вызвать прободную язву только при том условии, что в организме человека уже присутствует язвенная болезнь хронической формы.

Стоит помнить, что данные причины обусловлены нарушением баланса внутренних защитных функций слизистых оболочек пищеварительных органов и агрессивных факторов, основная часть которых также продуцируется внутренними органами человеческого организма (соляная кислота, пищеварительные ферменты). Исключение составляет бактерия Хеликобактер пилори, которая живет в организме большого количества людей, но оказывает патологическое воздействие на органы только под влиянием различных неблагоприятных факторов.

Большинство исследователей придерживаются мнения, что ключевым фактором, под воздействием которого язвенная болезнь вызывает прободение, является именно бактерия Хеликобактер пилори. Это подтверждается тем, что у 90% больных язвой людей обнаруживается факт заражения такими микроорганизмами. Кроме того, проведение антибактериальной терапии при таком заболевании дает положительный эффект, что свидетельствует о бактериальном происхождении патологии.

Однако одного только факта заражения недостаточно, поскольку большая часть всего населения Земли является носителем бактерии Хеликобактер пилори, язве двенадцатиперстной кишки подвержены не все.

Симптоматика заболевания

Если двенадцатиперстная кишка покрыта язвами с ярко выраженным прободением, могут наблюдаться следующие признаки:

  • болевые ощущения острого характера в районе левого подреберья;
  • тошнота;
  • рвота, которая чаще всего имеет однократный характер;
  • повышенное потоотделение (пот при этом холодный);
  • появляется синюшный оттенок кожных покровов и слизистых оболочек.

Как и при прободении язвы в желудке, такая патология в 12-перстной кишке провоцирует появление признаков, свидетельствующих о проникновении содержимого кишечника в брюшную полость. Такими симптомами являются:

  • учащенное сердцебиение;
  • одышка;
  • повышенная температура тела;
  • сильные болевые ощущения в области живота.

Любой из перечисленных симптомов может быть признаком перитонита. Данное явление в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Поэтому при таких симптомах больной нуждается в срочной помощи специалистов.

Чаще всего обострение язвы двенадцатиперстной кишки (симптомы становятся более выраженными, состояние больного ухудшается) происходит после принятия пищи. Если кишечник покрывается прободными язвами, основным симптомом является сильная боль режущего характера, которую невозможно терпеть. При этом больной стремится прижать колени к груди, что позволяет немного уменьшить болевой синдром.

В это время также происходит усиление симптомов отравления организма, вызванного проникновением содержимого кишечника в полость брюшины. При этом кожные покровы больного становятся бледными, начинает выделяться холодный пот, артериальное давление сильно понижается, пульс учащается.

Процесс прогрессирования данного заболевания разделяют на следующие стадии:

  1. Шоковая стадия характеризуется сильными болевыми ощущениями острого типа, которые могут слегка отдавать в область поясницы. В результате больному становится тяжело дышать, мышцы сильно напрягаются.
  2. Стадия мнимого улучшения подразумевает небольшое улучшение состояния пациента. Боли уменьшаются, мышечное напряжение спадает, и дыхание облегчается. При этом возникает слабость в теле, появляется повышенное газообразование, вздутие живота. Нередко наблюдается повышение температуры тела. В этот период развития болезни пациент срочно нуждается во врачебной помощи.
  3. Спустя 12 часов у больного возникают все признаки перитонита. Наблюдаются сильные боли в животе и пересыхание слизистых оболочек полости рта. Следует помнить, что симптомы перитонита всегда одинаковы, независимо от того, какие факторы спровоцировали его развитие. Установить точную причину такого явления можно только после соответствующего обследования.

Независимо от причин, вызвавших перитонит, больной нуждается в срочной госпитализации. Наиболее опасной является язва, не проявляющая ярко выраженных симптомов, поскольку возникшее недомогание человек может списать на иные заболевания, пытаясь снять боль с помощью анальгетиков, что несет огромную опасность для жизни.

Диагностика

Наиболее популярным и эффективным способом диагностики при язвенных болезнях любого характера является эндоскопия. Данная процедура считается не очень приятной для пациента, однако именно с ее помощью врачам удается установить наиболее точный диагноз и определить степень тяжести заболевания, изучив все процессы, происходящие в пищеварительных органах.

Современное оборудование, которое используется при эндоскопическом обследовании, оснащено всеми необходимыми устройствами, помогающими взять пробу содержимого органа и образец тканей. Это позволит выявить наличие патогенных бактерий в организме, провоцирующих воспалительный процесс. Кроме того, такой способ помогает исследовать желудочный сок и определить уровень его кислотности.

Иногда может применяться непосредственное тестирование на выявление бактерии Хеликобактер пилори. Для этого проводится анализ рвотных масс, крови, кала, или иного материала, взятого во время биопсии.

Немалую роль при диагностировании играет рентгенологическое обследование, которое значительно упрощает установление диагноза. Еще одним немаловажным методом, который используют при любых патологических процессах в области живота, является пальпация. Прощупывание определенных областей позволяет определить предварительный диагноз, который в дальнейшем подтверждается или опровергается инструментальными способами исследования.

Лечение заболевания

Если у человека была диагностирована перфоративная язва дуоденальной кишки, необходимо срочное оперативное вмешательство. При наличии каких-либо противопоказаний к хирургическому лечению помощь при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки заключается в сочетании медикаментозной терапии и диеты. Данный способ лечения чаще всего является малоэффективным и во многих случаях приводит к летальному исходу.

Консервативный способ терапии подразумевает осуществление следующих процедур:

  • введение трансназального зонда с целью осуществления парентерального питания;
  • прикладывание холодных компрессов к животу;
  • мощная инфузионная терапия, применяющаяся для нормализации кислотно-щелочного баланса;
  • выведение токсинов из организма;
  • курс приема антибиотиков (длится не менее 1 недели);
  • регулярное рентгенологическое обследование с целью контроля состояния язвенного образования.

Вместе с медикаментозным лечением назначается определенная диета. При этом питание устанавливает лечащий врач.

Если пациент находится в очень тяжелом состоянии, обязательно проводится инфузионная терапия, заключающаяся в кислородных ингаляциях. Ни в коем случае нельзя давать больному обезболивающие лекарственные средства, особенно наркотического происхождения, поскольку это может смазать клиническую картину и ввести врачей в заблуждение.

Для лечения такого заболевания используется лапаротомия. Данная операция осуществляется под общим наркозом. Метод терапии, используемый при хирургическом вмешательстве, определяется непосредственно хирургом. При этом учитываются размеры поражения, возраст и пол больного, общее состояние его организма. Чаще всего проводится ушивание перфорированной язвы.

Показаниями к осуществлению такого способа лечения являются разлитая форма перитонита, высокий риск осложнений при оперативном вмешательстве, наличие стрессового типа язвы.

В молодом возрасте ушивание язвы и лечение в послеоперационном периоде приводят к полному восстановлению. Повреждение зарастает, рецидивы случаются крайне редко. Прогноз довольно благоприятный. У пожилых людей язвенные болезни имеют свойство малигнизироваться (перерождаться в злокачественные опухоли), поэтому желательно в этом случае осуществлять резекцию желудка.

Послеоперационный период

В послеоперационный период больному назначается строгая диета. Для того чтобы организм полностью восстановился, необходимо соблюдать все предписания лечащего врача. Диетического питания нужно придерживаться не менее 4 месяцев. Рацион может постепенно усложняться.

Соблюдая диету, необходимо придерживаться следующих правил:

  1. Питание должно включать не менее 5 приемов пищи в сутки. Порции при этом должны быть небольшими.
  2. Все продукты, включенные в рацион, должны быть жидкими или иметь вид пюре.
  3. Готовить пищу лучше на пару или отваривать.
  4. Обязательно нужно сократить количество потребляемой соли до минимума.
  5. Простые углеводы (шоколад и другие сладости) лучше полностью исключить из рациона.

Спустя 2 дня после операции в питание можно включить минеральную воду без газов, некрепкий чай и фруктовый кисель.

Через 3 дня диета допускает отвар из ягод шиповника, протертые супы или каши. Кроме того, можно употреблять вареные яйца, протертый творог и овощные супы-пюре.

На десятый день после хирургического вмешательства питание состоит из отварных овощей, котлет, приготовленных на пару, нежирных сортов мяса и рыбы в отварном виде. Можно включить в рацион сырники и творожные запеканки. Творог и другие молочные продукты в свежем виде разрешается употреблять в малых количествах.

Спустя 1 месяц при диете разрешаются мучные изделия, такие как сушки и сухари. Через 2 месяца можно употреблять свежую сметану и кисломолочные продукты (кефир, йогурт).

По мере выздоровления диета становится менее жесткой, однако все консервированные, копченые продукты и блюда с большим количеством специй запрещены.

Последствия и возможные осложнения

При отсутствии своевременного лечения или нарушении врачебных предписаний могут развиться следующие осложнения язвенной болезни:

  1. Стеноз представляет собой сужение просвета кишечного привратника (области между желудком и двенадцатиперстной кишкой). Это затрудняет процесс движения пищи по пищеварительному тракту, что провоцирует ее скопление в полости желудка. В результате человека мучает постоянная тошнота и рвота. Основными симптомами такого явления являются ухудшение аппетита, ощущение тяжести в животе (особенно в верхней части), вздутие и изжога. По мере прогрессирования патологического процесса больной начинает терять вес, снижается количество витаминов и макроэлементов в организме. Устранить проблему можно только с помощью оперативного вмешательства. Консервативное лечение приносит нужный эффект лишь в очень редких случаях.
  2. Кровотечение — наиболее распространенное и опасное осложнение прободения язвы двенадцатиперстной кишки, симптомы которого чаще всего проявляются при запущенной форме болезни в молодом возрасте. Основными признаками являются кровяные включения в каловых массах. В результате происходит не только значительная потеря крови, но и проникновение в кровеносную систему патогенных микроорганизмов.
  3. Малигнизация представляет собой перерождение пораженных клеток в злокачественные новообразования. Главным симптомом при таком осложнении являются сильные болевые ощущения в области живота, которые появляются независимо от приема пищи. В большинстве случаев такой патологический процесс развивается у пациентов пожилого возраста, однако выявить его довольно трудно. Чаще всего при лечении заболевания применяется комплексная терапия, включающая в себя оперативное вмешательство и использование лекарственных средств.
  4. Пенетрация — одна из самых опасных форм осложнений язвенной болезни. Главная опасность заключается в том, что поражение может затрагивать не только желудок или двенадцатиперстную кишку, но и другие внутренние органы. Для устранения патологического процесса такого характера требуется срочное оперативное вмешательство.

Следует помнить, что даже после успешного лечения заболевания может развиться серьезное осложнение. Поэтому очень важно в послеоперационный период соблюдать все предписания врача (диета, правильное питание, прием некоторых лекарственных средств). Это поможет полностью восстановить организм и не допустить рецидивов.

Использованные источники: kiwka.ru

Основные симптомы прободения язвы желудка

Перфоративная, или прободная, язва желудка и двенадцатиперстной кишки – это тяжелое и очень опасное заболевание. За короткий срок (несколько часов) у человека развивается гнойное воспаление брюшной полости. Если, экстренно не оказать больному неотложную медицинскую помощь, болезнь заканчивается летальным исходом.

Описание болезни

Перфоративная язва представляет собой сквозное отверстие, образуемое в стенках пищеварительных органов в результате рецидивирующего воспаления. При этом внутри органа, может возникать обильное кровотечение. Но, главная опасность заключается в том, что, при этой патологии, содержимое желудка или кишечника попадает в брюшную полость.

В результате бактериального и химического воздействия токсических веществ в брюшине начинается гнойное воспаление (перитонит). Ввиду того что воспалительный процесс развивается молниеносно, при отсутствии неотложной помощи, последствия будут трагическими.

Прободение язвы желудка не является самостоятельной болезнью. Оно появляется на фоне уже имеющегося язвенного заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Если язвенная болезнь не лечится длительное время, соляная кислота может разъесть (перфорировать) слизистый слой пищеварительного органа до образования сквозного отверстия.

Данный дефект может возникать не только в желудке, но и в кишечнике, и на стенках пищевода. Однако, в подавляющем большинстве случаев, перфорация возникает в нижней части желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки, которая примыкает к нему. Размер перфорированного отверстия может достигать 10 см в диаметре.

Перфорация язвы желудка и отделов двенадцатиперстной кишки поражает около 10% пациентов, у которых диагностируется язвенное заболевание пищеварительного тракта, что является довольно высоким показателем.

Ввиду того что распространение инфекции в брюшной полости происходит стремительно, смертность при прободной язве очень высока.

При срочном оказании первой помощи и быстром оперативном вмешательстве этот показатель не превышает 18%. Если же, с начала обнаружения симптомов до проведения операции проходит больше 12 часов, смертность составляет около 70%. При этом благоприятный исход лечения в основном имеют пациенты до 50 лет.

Эта болезнь поражает все категории населения, включая детей, но, у женщин она встречается в несколько раз реже, чем у мужчин.

Наибольший процент заболеваемости приходится на мужчин в возрасте 20-50 лет. У мужчин молодого возраста перфорация желудка может появляться внезапно. При этом человек ранее мог ощущать себя здоровым.

Причины заболевания

Перфорация в стенках пищеварительных органов появляется как осложнение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Ее инициирует большое количество соляной кислоты, производящейся желудком для переваривания пищи. Современная медицина считает, что главной причиной возникновения язвенных болезней является бактерия хеликобактер пилори. Однако, для ее активации в организме, необходимы провоцирующие факторы. К ним относятся:

  • нарушения в иммунной системе организма;
  • длительный прием антибактериальный препаратов, которые сильно влияют на микрофлору пищеварительного тракта;
  • нервные расстройства, сильные психоэмоциональные нагрузки;
  • частое курение. При этом снижаются защитные функции организма, происходит дисбаланс в работе слизистого слоя;
  • хронический алкоголизм. Слизистая оболочка получает повреждения в результате постоянного действия спиртосодержащих напитков;
  • неправильное питание. Злоупотребление жирной и вредной едой, которая негативно действует на слизистую. Прием очень горячей или холодной пищи, что повреждает стенки пищеварительного органа. Длительное голодание или чрезмерный прием большого количества еды, которая растягивает стенки желудка;
  • генетический фактор. Наследственная предрасположенность к подобным заболеваниям;
  • сильные физические нагрузки, травмы живота.

Виды язв

Перфорация язвы желудка может носить различный характер и различаться по месту нахождения, природе возникновения и клиническим проявлениям. Протекание болезни может происходить по-разному, в зависимости от ряда факторов.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, различается по причинам, вызвавшем ее, на: хроническую, длительно развивающуюся на фоне язвенного гастрита и острую (внезапно возникшую из-за других факторов). Также она может появиться из-за инфицирования паразитами, возникновения опухолей или нарушения работы кровеносных сосудов (тромбоз и т. д.). Локализоваться отверстия могут в стенках желудка (как в нижнем, так и в других отделах) и в двенадцатиперстной кишке. Сквозное отверстие может открываться:

  • в брюшину (типичная форма);
  • при атипичной форме: в сальники, область между спайками, забрюшинную клетчатку;
  • в сочетании с кровотечением — в брюшную полость либо желудочно-кишечный тракт.

В некоторых случаях язва может быть прикрытой другим органом, находящимся поблизости, тогда имеет место прикрытая перфорация. Ввиду этого обстоятельства, попадание содержимого кишки в брюшину может прекращаться. Тогда, болевые ощущения стираются, гнойное воспаление локализуется в подпеченочной области или подвздошной ямке.

Если со временем, перфорация снова открывается в брюшную полость, появляются первоначальные симптомы и воспаление прогрессирует. Возможен другой вариант, при котором абсцесс развивается в месте первоначальной локализации. Крайне редко, возникает ситуация, при которой, прикрытая язва зарастает и на ее месте возникает рубец.

При атипичной форме перфорация может открываться в сальник, находящийся позади желудка или в межспайковое пространство. В этих случаях бывает очень трудно поставить диагноз, так как клинические проявления довольно нетипичны. Ввиду проникновения перфорации в ткани сальника там начинается гнойное воспаление.

При его длительном нахождении, абсцесс разрастается, что приводит к разъеданию стенок желудка. При таком развитии ситуации происходит прободение стенки желудка в брюшину и молниеносный перитонит. Как следствие, возникает токсический шок.

По стадиям развития гнойного воспаления, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки различается на следующие фазы:

  • стадия первичного шока (развитие химического перитонита);
  • распространение бактерий, с последующей воспалительной реакцией (ложно-благополучный период);
  • обширный гнойно-воспалительный процесс в тяжелой форме.

Симптомы болезни

Прободная язва желудка имеет симптомы, которые ясно указывают на наличие этого заболевания. Симптоматика меняется, в зависимости от фаз развития абсцесса. Первые признаки наличия прободной язвы начинают проявляться с момента проникновения в брюшину содержимого пищеварительного тракта.

Первая стадия протекает около шести часов и отличается возникновением резкой острой боли в верхней части живота. Затем, болевые ощущения распространяются по всей области живота и могут отдавать в плечевую и лопаточную область справа.

Боль настолько сильная, что человек лежит, согнувшись, не меняя положения. Лицо бледнеет, появляется холодный пот. При этом может наблюдаться снижение пульса. Мышцы живота очень сильно напряжены и не принимают участия в дыхательном процессе.

Далее, наступает вторая стадия, которая занимает от 6 до 12 часов и характеризуется мнимым благополучием. Внешние признаки (пульс, дыхание и т. д.) приводятся в норму, устраняется бледность кожного покрова. При этом появляется белый налет на языке.

Боли постепенно стираются, но при пальпации болевые ощущения присутствуют. Мышцы живота несколько расслабляются. Боль может появиться внизу живота, справа, в связи с перетеканием туда гнойных выделений. Перистальтика кишечника затухает, что связано с параличом кишечной мускулатуры.

Врач, осматривающий больного на данной стадии, может вынести ошибочное заключение и диагностировать аппендицит. Пациент, ощущая затихание симптомов, может отказываться от госпитализации. В этой фазе развития воспаления, необходимо поставить достоверный диагноз, так как промедление может стоить человеку жизни. В третьей фазе болезни, которая начинается, спустя 12 часов с момента открытия язвы, наступает резкое ухудшение состояния. Начинается сильная, часто повторяющаяся рвота. У больного происходит повышение температуры, учащение сердцебиения, снижение давления.

Наблюдается сухость кожи и слизистых оболочек. Язык покрывается коричневым налетом. В животе появляются вздутия, при пальпации ощущается присутствие жидкости. Срочное хирургическое вмешательство, на этой стадии в основном бесполезно.

Диагностика заболевания

Диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки выполняется с помощью лабораторных исследований. Вначале, врач проводит общий осмотр, с пальпацией и выявлением жалоб. Может назначаться рентген, для обнаружения воздуха в области брюшины.

Пациент сдает кровь на общий и биохимический анализ. Это позволяет определить наличие воспаления в организме и степень интоксикации.

Убедиться в наличии язвы позволяет эндоскопическое исследование, которое проводится с помощью зонда, вводимого в желудок пациента. При этом определяется место локализации перфорации и его размеры. При затруднении диагностики применяется расправление стенок желудка с помощью воздуха.

Для выявления нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, назначается электрокардиограмма. Это играет важную роль при планировании операции. Такое исследование, как УЗИ, дает возможность увидеть абсцесс, скрытый в межспайковом пространстве. Также он показывает присутствие жидкости в брюшном пространстве.

Лечение перфорации

Лечение прободной язвы предполагает операционное вмешательство. При отказе пациента от операции наступает летальный исход.

При прободной язве желудка операции можно разделить на два основных вида:

  • с сохранением органов — ушивание прободной язвы;
  • с частичным удалением тканей желудка (иссечение язвы).

Выбор техники зависит от нескольких факторов. К ним относятся:

  • возраст пациента и его состояние;
  • происхождение и локализация перфорации;
  • степень распространения абсцесса;
  • время протекания перитонита.

Ушивание перфоративной язвы производится под общим наркозом. Оно показано при тяжелых состояниях, с развитием обширного перитонита. Эта техника применяется к пациентам пожилого возраста, с высоким операционным риском. Также она проводится у молодых людей, при острых формах язвенной болезни, без выраженных хронических признаков.

Ушивание производится в том случае, когда гнойное воспаление наблюдается более шести часов. Данная операция может иметь осложнения. Послеоперационный период требует длительной лекарственной терапии.

Иссечение назначается пациенту, если у него присутствует застарелая язва больших размеров, не подлежащая ушиванию. Оно проводится в тех случаях, когда имеет место наличие двух и более сквозных отверстий, а также если перфорация вызвана возникновением опухоли. Иссечение назначается при развитии перитонита менее 12 часов.

При этом, у больного удаляется часть желудка. Пациенту ставится группа инвалидности. После операции показано лечение антибактериальными препаратами. Осложнения после операций бывают в редких случаях. В основном это кровоточащий дефект в ЖКТ или образование локальных абсцессов. Также может иметь место разрыв швов с проникновением содержимого кишечника в брюшину.

В послеоперационный период, кроме лекарственной терапии, больному показана строгая диета. В течение первых двух дней разрешается только употребление воды. Затем, можно принимать жидкую еду: перетертые супы, каши на воде, кисели. Через десять дней постепенно вводятся в рацион такие продукты, как вареные овощи, кисломолочные изделия, постное мясо и рыбу.

После возвращения к нормальному рациону следует придерживаться принципов здорового питания. Следует употреблять полезные натуральные продукты, такие, как фрукты и овощи, молочные изделия, нежирное мясо диетических сортов. Нужно свести к минимуму прием жареной, острой и соленой пищи, маринадов и копченостей. Употребление алкоголя и курение совершенно не допустимы.

При первых признаках обнаружения прободной язвы незамедлительно обратитесь за квалифицированной помощью. При наличии гастрита не затягивайте его лечение, чтобы избежать развития более серьезных заболеваний.

Использованные источники: gastrolekar.ru

Похожие статьи