Диф диагностика острого аппендицита и прободной язвы желудка

Инструментальная и дифференциальная диагностика острого аппендицита

Инструментальная диагностика

В типичных случаях поставить диагноз острого аппендицита достаточно просто, поэтому нет никакой необходимости прибегать к специальным инструментальным методам исследования. В начальной стадии заболевания, когда диагноз острого аппендицита вызывает сомнения, отсутствуют признаки деструктивного процесса и перитонита, допустимо динамическое наблюдение за больным до появления чётких проявлений заболевания. В этот период могут быть проведены специальные исследования, облегчающие дифференциальную диагностику: хромоцистоскопия и/или экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирование брюшной полости. Эти методы в большей степени необходимы для исключения иных, нежели острый аппендицит, причин появления болей в правой подвздошной области.

Ультразвуковое сканирование наиболее значимо, поскольку помимо исключения патологических изменений правой почки и мочеточника, жёлчного пузыря и жёлчных протоков, поджелудочной железы, матки и её придатков позволяет обнаружить в брюшной полости свободную жидкость (экссудат), а иногда и увеличенный червеобразный отросток.

Лапароскопия не только предотвращает выполнение напрасных аппендэктомий, надёжно исключая аппендицит, но и позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита менее травматичным непрямым эндоскопическим способом.

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит в связи чрезвычайной вариабельностью расположения червеобразного отростка и нередким отсутствием специфической симптоматики приходится дифференцировать почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Острый гастроэнтерит в отличие от острого аппендицита начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота. При расспросе больного почти всегда удаётся выявить провоцирующий фактор в виде изменения диеты. Почти одновременно со схваткообразными болями возникает многократная рвота вначале съеденной пищей, а затем жёлчью. При значительном поражении слизистой оболочки желудка в рвотных массах может быть примесь крови. Через несколько часов на фоне схваткообразных болей нередко появляется частый жидкий стул.

При объективном исследовании живота обращает на себя внимание отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения брюшины и симптомов, характерных для острого аппендицита: Ровсинга, Ситковского, Образцова и др. При аускультации живота выслушивают усиленную перистальтику. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи, отсутствие нависания и болезненности передней стенки прямой кишки. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. Лейкоцитоз умеренный, палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно.

Острый панкреатит в отличие от острого аппендицита начинается с резких болей, чаще опоясывающего характера, в верхних отделах живота. Боли нередко иррадиируют в спину и сопровождаются многократной рвотой жёлчью, не приносящей облегчения.

В начальной стадии острого панкреатита больные ведут себя беспокойно, затем по мере нарастания интоксикации они становятся вялыми, адинамичными; при бурно прогрессирующем заболевании может быть коллапс. Кожный покров бледный, иногда выявляют акроцианоз, пульс значительно учащён, а температура по крайней мере в течение первых часов заболевания остаётся нормальной.

При объективном исследовании обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью общего состояния больного и относительно невыраженной болезненностью в эпигастральной области. В правой подвздошной области болезненность чаще всего отсутствует вообще. Лишь в поздних стадиях острого панкреатита по мере распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового канала и подвздошной области могут появиться симптомы, симулирующие острый аппендицит. Между тем и в этом случае анамнез заболевания, наличие максимальной болезненности в эпигастральной области и характерных для острого панкреатита симптомов (отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки несколько выше пупка и болезненности в левом рёберно-позвоночном углу) способствуют установлению истинного диагноза.

В трудных случаях дифференциальной диагностики большим подспорьем служит лабораторная оценка содержания амилазы (диастазы) в крови и моче. В частности, если содержание амилазы в моче превышает 128 ед. (по Вольгемуту), то при сомнении в диагнозе этот факт свидетельствует скорее в пользу острого панкреатита. Большое значение имеют УЗИ и лапароскопия, которые выявляют специфичные для панкреатита признаки.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки имеет настолько характерную клинику, что практически трудно принять это осложнение язвенной болезни за острый аппендицит. Наличие классической триады (желудочный анамнез, «кинжальная» боль в эпигастральной области, распространённое мышечное напряжение), как правило, позволяет сразу же установить точный диагноз. Кроме того, при прободении язвы очень редко бывает рвота и часто выявляют исчезновение печёночной «тупости» — симптом, патогномоничный для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Диагностические сомнения возникают в случаях прикрытого прободения язвы, когда попавшее в брюшную полость содержимое желудка и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку, где и задерживаются. Соответственно этому смещаются и боли: они стихают в эпигастральной области после прикрытия прободения и, наоборот, возникают в правой подвздошной области по мере проникновения в неё желудочного содержимого. Подобный ложный симптом Кохера-Волковича может способствовать неверному заключению о наличии острого аппендицита и повлечь за собой ошибку в хирургической тактике. Она тем более возможна, что при описанной ситуации в правой подвздошной области отчётливо определяют мышечное напряжение и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и др.

Исходя из этого в данном случае чрезвычайно важна оценка ближайшего и отдалённого анамнеза заболевания. Длительно существующий желудочный дискомфорт или прямые указания на предшествующую язвенную болезнь, начало острого заболевания не с тупых, а с очень резких болей в эпигастральной области, отсутствие рвоты свидетельствуют не в пользу острого аппендицита. Сомнения могут быть полностью разрешены при перкуторном или рентгенологическом выявлении свободного газа в брюшной полости. К сожалению, в ряде случаев прикрытого прободения язвы, симулирующего острый аппендицит, не удаётся избежать диагностической ошибки, и установление истинного диагноза становится возможным только во время операции.

Острый холецистит в отличие от острого аппендицита начинается чаще всего не с тупых, а с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Жёлчная (печёночная) колика, с которой чаще всего начинается острый холецистит, сопровождается нередко многократной рвотой пищей и жёлчью.

При расспросе больного, как правило, выясняют, что подобные приступы болей бывали неоднократно, их появление было связано с изменением обычной диеты: приёмом большого количества жирной пищи, копчёностей, алкоголя. Иногда в анамнезе удаётся установить наличие преходящей желтухи, возникавшей вскоре после приступа болей. Эти анамнестические указания свидетельствуют в пользу острого холецистита.

При обследовании живота следует учитывать, что в случае высокого положения червеобразного отростка максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются в латеральных отделах правого подреберья, в то время как при холецистите эти признаки выявляют медиальнее. При остром холецистите нередко удаётся также прощупать увеличенный и резко болезненный жёлчный пузырь.

Температура тела при остром холецистите значительно выше, чем при аппендиците во всех стадиях заболевания, хотя в целом деструктивный процесс при остром холецистите развивается более медленно, чем при аппендиците. Существенной разницы в динамике количества лейкоцитов и в том и в другом случае, как правило, нет.

Ценную информацию можно получить при УЗИ. Оно позволяет чётко визуализировать жёлчный пузырь, обнаружить типичные для его воспаления признаки (увеличение объёма пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок и т.д.). В то же время надежды на ультразвуковую верификацию диагноза острого аппендицита неоправданно преувеличены, хотя это иногда не удаётся.

Правосторонняя почечная колика, как правило, начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. Боли в типичных случаях иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащённого и болезненного мочеиспускания. Необходимо отметить, что дизурические явления могут быть и при остром аппендиците, если воспалённый червеобразный отросток находится в тесном соседстве с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырём, однако в этом случае они менее выражены. При дифференциальной диагностике чрезвычайно важная роль принадлежит анамнезу: как известно, при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с описанной выше иррадиацией. Кроме того, несмотря на сильные субъективные болевые ощущения во время физикального обследования больного с почечной коликой не удаётся выявить ни интенсивной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины.

Сомнения могут разрешить лабораторное исследование мочи и, по возможности, срочная экстренная урография или хромоцистоскопия. Иногда даже макроскопически удаётся отметить интенсивно-красную окраску мочи (макрогематурия), не говоря уже о том, что при микроскопии мочевого осадка почти всегда обнаруживают избыточное содержание свежих эритроцитов (микрогематурия). Обнаружение нарушения пассажа мочи по одному из мочеточников, установленное путём урографии или хромоцистоскопии, при наличии описанного выше болевого синдрома служит патогномоничным признаком почечной колики. Иногда разрешить диагностические сомнения помогает и обычная обзорная рентгенография мочевых путей, при которой удаётся заметить тень рентгеноконтрастного конкремента. Определённую ясность вносит УЗИ, обнаруживающее у ряда больных конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки.

Правосторонний пиелит (пиелонефрит) в отношении дифференциальной диагностики с острым аппендицитом представляет собой более трудную задачу, чем почечная колика. Заболевание, как правило, начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1-2 дня резко (до 39 °С и выше) повышается температура тела. Разумеется, и в этом случае важную роль играет анамнез заболевания, поскольку пиелит чаще всего — следствие нарушенного мочеотделения в результате мочекаменной болезни, беременности, аденомы простаты и др.

Даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации не удастся выявить резкой болезненности при пальпации живота и симптомов раздражения брюшины. Вместе с тем необходимо отметить, что при пиелите нередко определяют болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный симптом Образцова.

Как и при почечной колике, важную роль в дифференциальной диагностике пиелита с острым аппендицитом играет исследование мочи, которое позволяет выявить пиурию. Обзорная и контрастная урография при пиелите имеют меньшее значение, чем при почечной колике, хотя и выявляют нередко имеющуюся у больного одно- или двустороннюю пиелоэктазию, что также можно установить при УЗИ.

Прерванная внематочная беременность и апоплексия правого яичника могут в ряде случаев имитировать клиническую картину острого аппендицита. От острого аппендицита их отличают внезапное возникновение резких болей в нижних отделах живота, признаки кровопотери: головокружение, слабость, бледность кожного покрова, тахикардия. Анамнестически возникновение заболевания сопряжено с задержкой менструации (внематочная беременность) или с серединой менструального цикла (апоплексия). Гипертермия и лейкоцитоз отсутствуют, выявляют анемию. При пальпации живота напряжение мышц передней брюшной стенки не выявляют, однако отдёргивание руки сопровождается усилением болей — симптом Куленкампфа.

Острый аднексит — воспалительное поражение придатков матки, симптоматически схожее с острым аппендицитом. От острого аппендицита его отличает отсутствие симптома Кохера-Волковича, наличие выделений из половых путей, часто высокая температура. Обращает на себя внимание несоответствие достаточно выраженных признаков интоксикации минимальным проявлениям со стороны живота. Как правило, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен. Существенную помощь в диагностике оказывает вагинальное исследование, при котором удаётся обнаружить увеличенные и болезненные придатки, болезненность при тракции шейки матки. Большое значение для выявления заболеваний женской половой сферы имеют УЗИ и лапароскопия.

Клинические проявления других острых, но редко встречающихся заболеваний органов брюшной полости: терминальный илеит (болезнь Крона) в своей начальной стадии, воспаление меккелева дивертикула и другие не имеют сколько-нибудь характерных отличий от признаков острого аппендицита, поэтому правильный диагноз чаще всего устанавливают только во время операции.

Большим подспорьем в затруднительных случаях дифференциального диагноза при острой патологии органов брюшной полости служит лапароскопия, которая получает всё большее распространение в хирургических стационарах. Лапароскопическое исследование следует проводить с таким расчётом, чтобы в случае необходимости можно было тотчас же приступить к экстренной операции, в том числе к лапароскопической аппендэктомии. С этой же точки зрения лапароскопию целесообразно проводить под общей анестезией.

Показания к консультации других специалистов

Чаще всего необходимо привлечение гинеколога и уролога для исключения заболеваний женских внутренних половых органов, мочекаменной болезни, пиелонефрита.

Использованные источники: medbe.ru

Дифференциальный диагноз острого аппендицита с другими заболеваниями.

Острый холецистит, эмпиема и водянка желчного пузыря.

Для острого холецистита (ОХ) у лиц пожилого возраста, как и у более молодых пациентов, характерны локализация боли в правом верхнем отделе живота с симптомами раздражения брюшины или без таковых, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. При обострении хронического холецистита у пожилых, при закупорке пузырного протока без признаков воспаления указанные признаки могут отсутствовать. Эту же симптоматику может продемонстрировать и ОА (при значительной длине и расположении аппендицита).

Наиболее надежным диагностическим приемом в данной ситуации является ультразвуковое исследование, так как рентгенологическое исследование при остром и обострении хронического процесса оказывается неэффективным.

— консервативная терапия приводит к стиханию клинических проявлений ОХ не более чем у 50% больных;

— у пожилых больных довольно часто имеют место бессимптомные варианты течения деструктивных форм ОХ;

— активная хирургическая тактика при ОХ позволяет добиться сокращения сроков пребывания больных в стационаре;

— ранняя операция, проводимая до бактериального инфицирования желчи предотвращает, холецистогенные изменения в печени и развитие декомпенсации сопутствующих заболеваний;

— послеоперационная летальность при ранних операциях мало чем отличается от таковой при плановых.

Болезни, которые начинаются с болей и сопровождаются развитием желтухи:

а) острый и хронический калькулезный холецистит;

в) острый или обострение хронического панкреатита;

г) прогрессирующий стеноз терминального отдела общего желчного протока;

д) рак желчного пузыря, общего желчного протока и поджелудочной железы;

е) болезни печени: острый и обострение хронического гепатита, цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, метастатическая печень.

Основной анализируемый признак – желтуха.

Из лабораторных тестов наибольшее значение для подозрения о ее механическом характере имеет определение щелочной фосфатазы.

Дальнейшая программа исследования, уточняющая характер и патогенез желтухи, должна строиться следующим образом:

· ультразвуковое исследование (выявляющее билиарную гипертензию – протоковую и внутрипеченочную; нередко при этом определяется и уровень препятствия; им может быть не только открыта программа исследования, но и закончена);

· эндоскопия верхних отделов желудочно–кишечного тракта (могут быть получены относительные признаки поражения поджелудочной железы, поражение фатерова соска, опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, парапапиллярный дивертикул с явлениями дивертикулита);

· ретроградная панкреатохолангиография (поражение панкреатических, общих желчных и печеночных протоков, камни в них, обтурирующая патология);

· лапароскопия имеет преимущество в случаях, когда предыдущие методы не позволили уточнить диагноз, а клиническая картина заболевания свидетельствует о нарастании острого процесса – операция становится неизбежной; с помощью лапароскопии нередко удается не только установить уровень обтурации, но и провести разгрузку билиарной системы -дренировать желчный пузырь, рассматривая это как первый этап операции, дренировать малую сальниковую сумку и др..

Перфоративная язва.

У больных старше 60 лет очень часто отсутствует язвенный анамнез или он оказывается коротким. Собирая анамнез, нужно настойчиво добиваться сведений о периоде, предшествовавшем прободению: была ли изжога? принимал больной соду или нет?

Течение болезни и симптомы зависят от локализации прободения. Прободное отверстие при язве желудка больше и оказывается прикрытым реже, чем прободное отверстие при язве 12-перстной кишки.

Большую помощь в диагностике ПЯ у лиц пожилого возраста оказывает рентгенологическое исследование – обзорная рентгенография брюшной полости, обнаружтвающая в вертикальном положении больного под правым куполом диафрагмы над печенью свободный гаа в виде серпа (симптом спонтанного пневмоперитонеума Жобера).

В тяжелом состоянии больные обследуются в латеропозиции на боку, когда свободный газ выявляется между боковой стенкой живота и внутренними органами (печенью, селезенкой).

При наличии пневмоперитонеума и соответствующей клиники диаг­ноз перфоративной язвы бесспорный. Отсутствие же этого рентгеноло­гического симптома не всегда говорит об отсутствии перфорации.

В таких сомнительных случаях, особенно при атипических формах забо­левания, которые встречаются у пожилых людей довольно часто, используется метод пневмогастрографии или проба Хенельта (Непеlt, 1963): так, при отсутствии на обзорной рентгенограмме серпа воздуха под куполом диафрагмы справа (или слева) больному в горизонтальном положении через желудочный зонд вводят от 1600 до 2000 мл воздуха и повторяют рентгенснимки в вертикальном положении, уже выявляя при этом серп воздуха.

При необнаружении свободного газа в брюшной полости и после этой пробы либо выполняют ургентную эндоскопию с инсуфляцией 200-300 мл воздуха в кратер язвы с последующим повторением снимков, либо используют методы лапароцентеза или лапароскопии: получение при лапароцентезе по катетеру мутного экссудата, имеющего кислую среду и дающего синее окрашивание при добавлении иода — проба Неймарка, или обнаружение при лапароскопии перфорационного отверстия или наложений фибрина на 12-типер-стной кишке или на желудке говорят в пользу диагноза перфоративной язвы.

Лабораторная диагностика перфоративных язв имеет второстепенное, вспомогательное значение. В клинических анализах крови обнаруживается лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. При тяжелом течении заболевания уменьшается количество гемоглобина, повышается содержание остаточного азота, мочевины и креатинина. Изменяется электролитный состав крови, уменьшается уровень хлоридов, прогрессирует ацидоз. ВА моче появляются признаки поражения почек: белок, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры.

Дифференциальная диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. У больных пожилого и старческого возраста прободную язву трудно дифференцировать от стенокардии и инфаркта миокарда, острого холецистита, аппендицита, кишечной непроходимости.

При стенокардии и инфаркте миокарда наблюдается абдоминальная боль в области мечевидного отростка, а не по всей надчревной области, как при прободной язве, больной не жалуется на тошноту, рвоту; болезненность в верхнем отделе живота выражена не резко; напряжение отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Острый холецистит чаще наблюдается у женщин, а прободная язва — у мужчин. Сильная боль в правом подреберье характерна для острого холецистита, не наблюдается шокоподобного состояния, меньше выражено напряжение, не так резко выражен симптом Щеткина—Блюмберга, рано повышается температура. Если при прободной язве больной неподвижен, то при остром холецистите — беспокоен. После рвоты больной с прободной язвой отмечает облегчение, чего не бывает при холецистите. При остром холецистите может быть выявлено увеличение желчного пузыря.

При остром аппендиците боль и болезненность в надчревной области исчезают или мало выражены спустя 6 ч от начала заболевания. Напряжение при остром аппендиците охватывает подвздошную область, при прободной язве локализуется в надчревье и правой половине живота. Симптом Щеткина-Блюмберга при остром аппендиците определяется только в подвздошной области.

Для кишечной непроходимости характерны схваткообразные боли, при прободной язве — постоянные. Рвота при кишечной непроходимости упорная, носит каловый характер. Вздутие живота, его асимметрия характерны для кишечной непроходимости. Симптом шума плеска выявляется при кишечной непроходимости.

Методом лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами являетсяхирургический метод. Целью оперативного вмешательства является прекращение сообщения полости желудка с брюшной полостью и санация последней. В мировой литературе описано около 40 способов и их модификаций лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако к хирургическому лечению следует подходить дифференцированно, то есть к дуоденальной язве один подход, к желудочной — другой. Важная роль отводится промежутку времени с момента перфорации до начала выполнения хирургического вмешательства. Возраст пациента и его состояние также играют определенную роль в выборе метода операции.

На определение степени операционного риска у больного способна влиять сопутствующая соматическая патология и степень ее выраженности; профессиональная подготовка хирурга. У пожилых больных с выраженной сопутствующей патологией более приемлемыми являются селективная ваготомия (двухсторонняя селективная ваготомия или по методике Бурже), а также стволовая ваготомия по Экснеру, которые значительно сокращают продолжительность операции. Однако эти виды ваготомии требуют обязательной пилоропластики.

Важным этапом операции при перфоративной язве является тщательная санация брюшной полости, осушивание, многократное промывание растворами антисептиков, их аспирация с помощью электроотсоса и последующим дренированием. При наличии большого количества гнойного экссудата проводят лечение разлитого гнойного перитонита с лаважом, интубацией кишечника и дренированием брюшной полости по Петрову.

Следует помнить, что больные пожилого и старческого возраста, а также поступившие в поздние сроки после перфорации требуют обязательного проведения соответствующей кратковременной предоперационной подготовки, которую целесообразно проводить прямо в операционной.

Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде в первую очередь должны быть направлены на борьбу с перитонитом и профилактику гнойно-воспалительных осложнений: антибиотикотерапия, дезинтоксикация, форсированный диурез, коррекция белкового и электролитного состава и др.

Кишечная непроходимость

Дата добавления: 2015-12-08 ; просмотров: 777 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Использованные источники: helpiks.org

Диф диагностика острого аппендицита и прободной язвы желудка

Глава II. Клинические маски острого аппендицита

ОШИБКИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРОБОДНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ И ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

На первый взгляд, ошибки дифференциальной диагностики прободных гастродуоденальных язв и острого аппендицита должны быть очень редкими, так как перфорации язв обычно сопровождаются настолько выраженной клинической картиной, что диагноз можно поставить, как говорится, «на расстоянии», при первом же осмотре больного. Но, как показывает опыт, и острый аппендицит может в некоторых случаях сопровождаться настолько острыми болями, что можно думать о перфоративной язве. В свою очередь так называемые прикрытые перфорации язв нередко весьма трудно дифференцировать. Даже опытные хирурги подчас сомневаются, имеется ли у больного перфорация язвы или острый аппендицит.

Врачи службы скорой помощи чаще, чем хирурги в стационаре, видят яркую клиническую картину, которая обычно сопровождает перфорацию язвы. Резкий болевой синдром, шок, страдальческое выражение лица, доскообразный живот и своеобразное укороченное («кряхтящее») дыхание — все эти признаки не оставляют сомнений, что в данном случае произошла абдоминальная катастрофа. В большинстве случаев и в приемном отделении больницы врачи без труда устанавливают диагноз «перфоративная язва» и после короткого обследования направляют больного в операционную.

Но иногда за время транспортировки состояние больного изменяется и у хирурга стационара вызывают сомнения данные, приведенные в сопроводительном листе направления на госпитализацию, так как он видит перед собой спокойного больного, который на вопрос о его состоянии жалуется лишь на нерезкие боли в правой половине живота. При пальпации живота в этих случаях выявляют болезненность в правой подвздошной области и даже «четкие аппендикулярные симптомы». Дежурные врачи больниц в подобных ситуациях склонны винить врача службы скорой помощи в гипердиагностике, которую объясняют поверхностным осмотром больного, и нередко пренебрегают тем, что написано в листе направления на госпитализацию. Между тем запись в направлении свидетельствует о том, что в то время, когда его заполнял врач службы скорой помощи, у больного была более яркая клиническая картина. Подобное пренебрежение направляющим диагнозом, недоучет анамнеза заболевания, характера болей и динамики клинической картины могут привести к диагностической ошибке, как это было, например, в следующем случае.

Больной К, 19 лет, доставлен в больницу врачом службы скорой помощи с диагнозом печеночной колики. Ранее считал себя здоровым. За сутки до госпитализации у больного появились боли в эпигастральной области, по поводу чего он обратился в поликлинику. При осмотре в поликлинике была отмечена болезненность в правом подреберье. Диагностирован холецистит. Назначено амбулаторное лечение. Через день больной проснулся от острых режущих болей в правом подреберье и правой подвздошной области. Сильные боли продолжались в течение 5-10 мин, затем интенсивность болей уменьшилась. Был вызван врач службы скорой помощи, который направил больного в хирургический стационар.

Через час с момента возникновения острых болей в животе дежурный хирург установил, что живот участвует в акте дыхания, при ощупывании отмечается резкая болезненность в правом подреберье и по всей правой половине живота, а также в области желчного пузыря. Выявляются положительные симптомы Ровсинга, Ситковского, Образцова, а также Щеткина — Блюмберга в правой подвздошной области и в правом подреберье. Пульс 80 в минуту. Диагноз: острый аппендицит, местный перитонит.

Срочная операция начата через 2,5 ч с момента возникновения острого приступа болей в животе. Под общей анестезией произведен разрез в правой подвздошной области. В брюшной полости большое количество мутного выпота с примесью нитей фибрина. Червеобразный отросток напряжен, слегка утолщен, сосуды его инъецированы. Молодой хирург, уверенный в правильности своего диагноза, стал производить аппендэктомию, считая, что имеется «флегмонозный аппендицит» (настолько, по его мнению, макроскопически был изменен червеобразный отросток). К концу операции к операционному столу подошел старший дежурный хирург, который обратил внимание на значительное количество выпота в брюшной полости. Оперировавший хирург часто менял большие салфетки при осушивании брюшной полости. Была заподозрена перфорация язвы желудка.

Выполнена срединная лапаротомия, разрез расширен кверху до мечевидного отростка. Обнаружена язва двенадцатиперстной кишки тотчас ниже привратника. Перфорационное отверстие размером 0,2 x 0,2 см с инфильтрацией тканей вокруг и фибринозными наложениями на серозной оболочке. Произведено ушивание прободной язвы. Послеоперационный период без осложнений.

Трудно сказать, что стало бы с больным, не окажись рядом старший врач. Подобная ошибка диагностики весьма типична и чаще всего объясняется недооценкой анамнеза и недообследованием больного. В данном случае хирург не выяснил у больного, как началось заболевание, какой характер имели боли в момент обострения. Это было установлено позднее, когда стали анализировать причину ошибки диагностики. На вопрос хирурга о том, что беспокоит и где болит, больной ответил, что болит в правой половине живота, и указал на правую подвздошную область. Не было выяснено характерное для перфорации язвы начало: молодой, крепкий мужчина проснулся от острых режущих болей в верхней половине живота. Врач не обратил внимания и на то, что в направлении на госпитализацию был отмечен приступ печеночной колики. Хотя с медицинской точки зрения термин «печеночная колика» в данном случае не обоснован, однако он свидетельствовал о том, что в момент первичного осмотра наиболее интенсивные боли локализовались значительно выше правой подвздошной области. Тот факт, что у больного отсутствовал язвенный анамнез, не должен был смущать врача, поскольку известно, что так называемые немые до перфорации язвы у молодых больных — не такая уж редкость.

Осматривая больного, врач установил, что живот у него мягкий, участвует в акте дыхания и, следовательно, нет необходимости уточнять, есть ли у больного перфорация. Врач упустил из виду, что возможна прикрытая перфорация язвы у больного, у которого не выявлено признаков ригидности мышц передней брюшной стенки. Излившееся при перфорации язвы содержимое двенадцатиперстной кишки скопилось в правом боковом канале и вызвало раздражение брюшины в правой подвздошной области, что сопровождалось симптоматикой, сходной с признаками острого аппендицита.

Не подумав о возможности прикрытой перфоративной язвы, врач не проверил перкуторно наличие печеночной тупости, не произвел обзорную рентгеноскопию брюшной полости, а, удостоверившись в наличии некоторых аппендикулярных симптомов и выраженных явлений раздражения брюшины в правой подвздошной области, решил, что «все ясно».

Не менее важна и операционная диагностика. Вскрыв косым разрезом Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова брюшную полость и обнаружив большое количество мутного выпота, следует тотчас же проверить с помощью лакмусовой бумажки, экссудат это или излившееся содержимое желудка, изменен ли червеобразный отросток и соответствуют ли патологические изменения имеющемуся выпоту.

Известно много наблюдений, когда хирург заканчивал аппендэктомию в полной уверенности в правильности своих действий и, лишь обнаружив, что в составе «выпота» имеется, например, огуречное семечко, спешно перестраивал план операции. О том, что подобные ситуации не так уж редки, свидетельствует тот факт, что у больных с перфорацией язвы наряду с рубцом по средней линии живота можно обнаружить и след косого разреза в правой подвздошной области. На вопрос, когда произведена аппендэктомия, часто можно услышать ответ, что вначале оперировали по поводу острого аппендицита, а затем дали наркоз и делали вторую операцию, так как обнаружили перфорацию язвы.

А. А. Пономарев (1972) обнаружил, что из 904 больных с перфорацией язвы 403 (44,9%)был установлен ошибочный диагноз. Из них 181 больной оперирован с предварительным диагнозом острого аппендицита, у половины больных с перфорацией язвы отсутствовал желудочный анамнез. У 86 больных, оперированных по поводу перфорации язвы, был обнаружен острый аппендицит.

В нашей клинике в 1973 г. из 33 больных с перфорацией гастродуоденальных язв у 2 до операции был ошибочно поставлен диагноз острого аппендицита. В 1974 г. из 47 таких больных 5 были направлены с диагнозом острого аппендицита, из них у 2 операция начата с аппендикулярного доступа. В 1985 г. из 51 больного с прободением гастродуоденальных язв у 4 вначале предполагали острый аппендицит.

При диагностике острого аппендицита и перфоративных язв могут наблюдаться и такие ситуации, когда острый перфоративный аппендицит определяют как прободную гастродуоденальную язву.

Больной 18 лет, студент, почувствовал боли в эпигастральной области усилившиеся в последующие часы. Через 6 ч возникли сильные режущего характера боли в животе, «как будто кто-то ударил по животу». На короткий период потерял сознание, покрылся холодным потом, почувствовал жажду. Тошноты, рвоты не было. Врач службы скорой помощи направил в больницу с диагнозом «острый живот».

При поступлении общее состояние средней тяжести. Больной бледен, стонет от болей, пытается найти удобное положение. Живот резко напряжен, втянут, при пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области и в правой половине живота. Симптом Щеткина — Блюмберга резко положителен по всему животу. Перистальтика ослаблена, печеночная тупость укорочена, в этой области на протяжении 2-3 см по среднеключичной линии определяется тимпанит. Стул, мочеиспускание не нарушены, пульс 80 в минуту, АД 150/80 мм рт. ст. Температура тела нормальная, лейкоцитов 9,9 x 10 9 /л. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости скопления газов под правым куполом диафрагмы не выявлено. Диагноз: прободная язва желудка.

Через час после поступления в больницу произведена операция. Верхняя средняя лапаротомия. Газа и выпота в брюшной полости нет. Желудок подпаян к нижней поверхности печени. Сращения разделены. Осмотрены желудок, желчный пузырь, поджелудочная железа — патологических изменений нет. Разрез расширен книзу. В малом тазе обнаружено небольшое количество мутногр выпота с фибринозными наложениями на серозной оболочке кишки. Установлен перфоративный аппендицит. Произведена аппендэктомия, брюшная полость осушена. Послеоперационный период без осложнений.

Как видно из приведенной истории болезни, перфоративный аппендицит в некоторых случаях по своим проявлениям может быть очень похож на перфорацию гастродуоденальной язвы. Предшествующие боли в эпигастральной области или нелокализованные боли в животе могут наблюдаться и при обострении язвенной болезни, и в начальной стадии острого аппендицита. Резкие боли в животе, характерные для перфорации гастродуоденальных язв, сравнивают с болью от удара кинжалом, называют внезапными, резкими, мучительными. Иногда такие боли могут быть и при перфоративном аппендиците. Юноша, история болезни которого приведена выше, потерял от боли сознание.

Анализируя многочисленные истории болезни больных с перфоративным аппендицитом, можно отметить, что в какой-то период у них возникают резкие, невыносимые боли в животе. При этом больные нередко просят о срочной помощи, передвигаться они могут только согнувшись, малейшее движение вызывает усиление болей в животе.

Иногда перед перфорацией червеобразного отростка у некоторых больных боли стихают, и на какой-то период улучшается общее состояние. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и перфоративной язвы в этих случаях чрезвычайно трудна. Хирург видит перед собой больного, у которого произошла катастрофа в животе, однако разлитая болезненность по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, резко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга — все это не позволяет выявить источник катастрофы и уверенно установить диагноз.

Отмеченное выше не означает, что установить точный диагноз невозможно. Изучение анамнеза заболевания, определение особенностей начального периода, выявление характера возникших острых болей, их локализации и распространенности позволяет более уверенно дифференцировать процесс.

В первую очередь при возникновении абдоминальной катастрофы необходимо проверить наличие печеночной тупости как перкуторно, так и рентгенологически. Дополнительное определение свободной жидкости в отлогих местах живота, пальцевое исследование прямой кишки помогут врачу установить правильный диагноз. Существует мнение, что если у больного имеются признаки абдоминальной катастрофы, то надо, не теряя времени на какие-либо уточнения, произвести лапаротомию, а дальнейшие действия хирурга будут зависеть от обнаруженной патологии. Тратить время на дополнительное уточнение диагноза при резко выраженном болевом синдроме, указывающем на развивающийся перитонит, действительно никто рекомендовать не будет. Однако упрощенный подход к установлению диагноза в хирургической практике также недопустим, поскольку точный диагноз — это основа уверенных, заранее продуманных действий врача. Во всяком случае, обследуя больного, у которого отмечаются выраженные боли в животе, напряжение брюшной стенки и другие симптомы, свидетельствующие о резчайшем раздражении брюшины, наряду с перфорацией гастродуоденальной язвы следует заподозрить также острый аппендицит, поскольку перфоративный аппендицит часто протекает под маской абдоминальной катастрофы.

Использованные источники: bono-esse.ru

Похожие статьи