Дифференциальная диагностика аппендицита и прободной язвы желудка

Прободная язва желудка — причины, симптомы и лечение

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки — одно из тяжелейших заболеваний брюшной полости. Прободение — это серьезное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки встречается часто, занимая второе место после острого аппендицита.

Как и при других острых заболеваниях брюшной полости, при прободной язве ранняя обращаемость, своевременная диагностика и оперативное вмешательство являются условием для благоприятного исхода.

Несмотря на все достижения последних десятилетий в лечении язвенной болезни, частота прободных язв достигает 10%. На их долю приходится до четверти всех осложнений язвенной болезни и симптоматических язв. Чаще оно наблюдается у мужчин. Причем грозное состояние может заканчиваться не только операцией, но и летальным исходом.

Причины возникновения

Почему развивается прободная язва желудка, и что это такое? Прободная язва – это не самостоятельное заболевание, а осложнение язвы желудка. Прободение – это по сути появление сквозного отверстия в стенке желудка и истечение содержимого желудка в брюшную полость больного и его части.

Данное явление очень опасно само по себе, происходит достаточно большое количество летальных исходов в тех случаях, когда диагностика заболевания была проведена слишком поздно, или же в том случае, когда больной проигнорировал простые правила лечения и восстановления после операции.

Прободению стенки органа способствуют определенные факторы :

  • отсутствие лечения обострения язвы;
  • грубые нарушения диеты;
  • сильное переедание;
  • частые стрессовые ситуации, постоянное умственное и психическое напряжение;
  • тяжелые физические нагрузки и повышение давления внутри брюшной полости;
  • длительный прием глюкокортикостероидов и препаратов салициловой кислоты.

Как можно заметить, причины развития этого заболевания можно легко предотвратить, если внимательно относиться к своему здоровью.

Симптомы прободной язвы желудка

В случае прободной язвы выраженность симптомов напрямую зависит от клинической формы перфорации. Она может быть:

  • типичная, когда содержимое желудка сразу же вытекает в полость живота (до 80 — 95%);
  • атипичная (прикрытая перфорация), если образовавшееся отверстие прикрывается сальником или другим находящимся рядом органом (порядка 5 – 9%).

Классическая картина признаков перфоративной язвы наблюдается при прободении в свободную брюшную полость, встречающемся в 90% случаев. В ней различают 3 периода:

  • первичный «абдоминальный шок» (химическое воспаление);
  • скрытый период (бактериальное);
  • разлитой гнойный перитонит.

Предвестниками прободения могут быть:

  • усиление имеющихся у пациента болей;
  • озноб;
  • тошнота;
  • «беспричинная» рвота;
  • сухость во рту.

Затем наблюдается внезапное изменение картины заболевания. У больного появляются:

  • интенсивная жгучая боль, которую обычно сравнивают с ударом кинжала;
  • слабость;
  • учащение, затем снижение частоты сердцебиения;
  • падение артериального давления с потерей сознания и иногда даже с развитием шокового состояния.

Стадия болевого шока

В этот период больной ощущает острую боль в области живота. Пациенты сравнивают ее с ударом кинжала: это резкая, сильная и острая боль. В это время может возникнуть рвота, больному тяжело вставать, кожа его бледна и может выступать холодный пот.

Дыхание учащенное и поверхностное, при глубоком вдохе возникает боль, артериальное давление понижено, но пульс остается в рамках нормы: 73-80 ударов в минуту. При прободной язве двенадцатиперстной кишки мышцы живота напряжены, поэтому ощупывание затруднено.

Скрытый период

Продолжительность второго периода, как правило, составляет 6–12 часов. Среди симптомов выделяют следующие:

  • лицо приобретает нормальный цвет;
  • пульс, давление и температура приходят в норму;
  • поверхностное дыхание, сухость и обложенность языка отсутствуют;
  • болевые ощущения стихают (при протекании содержимого желудка по правому боковому каналу боли остаются, но становятся менее интенсивными и приобретают локализованный характер).

Как правило, именно в этот период пациенты уверены, что болезнь отступила, и неохотно дают себя осмотреть, медлят перед тем, как согласиться на оперативное вмешательство.

Перитонит

Переход болезни в стадию разлитого перитонита происходит к концу первых суток. Болевые ощущения возвращаются в еще более выраженной форме, становятся нестерпимыми. Больного мучает тошнота, рвота. Иногда присоединяется икота. Температура тела увеличивается до 38 градусов С.

Живот становится вздутым, при прослушивании кишечных шумов стетоскопом отмечаются очень слабые шумы, но иногда можно услышать лишь тишину.

Диагностика

В основе диагностики прободной язвы желудка лежит подробный расспрос пациента и осмотр. Так как в некоторых случаях больной попадает к врачу во второй период заболевания, когда симптомы не выражены, возможно совершение ошибки.

Поэтому при любых подозрениях на прободение необходимо провести комплексное обследование:

  1. Рентгенологическая диагностика . С её помощью можно определить воздух в брюшной полости (в 80% случаев). Необходимо при этом, по характерным признакам («поддиафрагмальное полулуние»), дифференцировать от признаков завоздушенного кишечника.
  2. Эндоскопия . Применяется при отрицательных результатах рентгенологических исследований, но при подозрении на прободение. Позволяет определить наличие язвенной болезни, локализацию очага. Исследование проводится при помощи накачивания воздуха, что помогает определить истинную клиническую картину.
  3. Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка, газа и выпота в свободной брюшной полости.

В клиническом анализе крови будут все признаки воспаления (повышение СОЭ, уровня палочкоядерных лейкоцитов), а при кровотечении снизится уровень гемоглобина.

Прободная язва желудка: операция

Лечение прободной язвы желудка только хирургическое, причем операцию необходимо провести в максимально ранние сроки, потому что в третьем периоде заболевания она может оказаться уже бессмысленной.

Общий выбор операционного пособия зависит от:

  1. Времени, прошедшего от начала заболевания.
  2. Свойств язвы (происхождение, локализация).
  3. Выраженность явлений перитонита и его распространённости.
  4. Возраста больного и наличия у него тяжёлой сопутствующей патологии.
  5. Технических возможностей стационара и навыков врачебной бригады.

Операция при прободной язве желудка в большинстве случаев осуществляется посредством классической лапаротомии (рассечения передней брюшной стенки). Это определяется необходимостью проведения тщательной ревизии органов брюшной полости. Иногда возможно проведение ушивания небольших перфораций, применяя метод лапароскопии (через прокол брюшной стенки).

Диета

После операции при прободной язве диета основана на ограниченном потреблении соли, жидкости и простых углеводов (сахар, шоколад, выпечка и т.д.). На 2-ые сутки после оперативного вмешательства дают минеральную воду, некрепкий чай и фруктовый кисель с небольшим количеством сахара.

Через 10 дней после операции пациенту начинают давать картофель в виде пюре, а также вареную тыкву и морковь. Вся пища должна быть мягкой, не острой, не соленой, не жирной. Хлеб разрешается добавлять в меню лишь через месяц.

Основные принципы диеты:

  1. Суточное количество приёмов пищи до 6 раз, небольшими порциями.
  2. Все принимаемые продукты должны быть пюреобразными, либо полужидкими.
  3. Готовить пищу следует на пару или отваривать
  4. Соль следует принимать в ограниченном количестве
  5. Также следует ограничить приём простых углеводов (сахар, шоколад, выпечка) и жидкости.

В целом после операции при прободной язве необходимо соблюдать особую диету в течение 3 – 6 месяцев.

Прогноз

Отсутствие хирургического лечения приводит к смерти в течение ближайшей недели после прободения, практически во всех случаях. При хирургическом лечении, средняя послеоперационная летальность составляет 5-8% от различных осложнений связанных с общей тяжестью состояния, возраста и сопутствующей патологии больного.

Согласно статистике, чем раньше была проведена операция, тем меньше риск летального исхода. Например, при проведении операции в первые 6 часов риск до 4%, после 12 часов — 20%, после 24 часов — 40% и выше.

Использованные источники: simptomy-lechenie.net

Дифференциальная диагностика аппендицита и прободной язвы желудка

Глава II. Клинические маски острого аппендицита

ОШИБКИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРОБОДНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ И ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

На первый взгляд, ошибки дифференциальной диагностики прободных гастродуоденальных язв и острого аппендицита должны быть очень редкими, так как перфорации язв обычно сопровождаются настолько выраженной клинической картиной, что диагноз можно поставить, как говорится, «на расстоянии», при первом же осмотре больного. Но, как показывает опыт, и острый аппендицит может в некоторых случаях сопровождаться настолько острыми болями, что можно думать о перфоративной язве. В свою очередь так называемые прикрытые перфорации язв нередко весьма трудно дифференцировать. Даже опытные хирурги подчас сомневаются, имеется ли у больного перфорация язвы или острый аппендицит.

Врачи службы скорой помощи чаще, чем хирурги в стационаре, видят яркую клиническую картину, которая обычно сопровождает перфорацию язвы. Резкий болевой синдром, шок, страдальческое выражение лица, доскообразный живот и своеобразное укороченное («кряхтящее») дыхание — все эти признаки не оставляют сомнений, что в данном случае произошла абдоминальная катастрофа. В большинстве случаев и в приемном отделении больницы врачи без труда устанавливают диагноз «перфоративная язва» и после короткого обследования направляют больного в операционную.

Но иногда за время транспортировки состояние больного изменяется и у хирурга стационара вызывают сомнения данные, приведенные в сопроводительном листе направления на госпитализацию, так как он видит перед собой спокойного больного, который на вопрос о его состоянии жалуется лишь на нерезкие боли в правой половине живота. При пальпации живота в этих случаях выявляют болезненность в правой подвздошной области и даже «четкие аппендикулярные симптомы». Дежурные врачи больниц в подобных ситуациях склонны винить врача службы скорой помощи в гипердиагностике, которую объясняют поверхностным осмотром больного, и нередко пренебрегают тем, что написано в листе направления на госпитализацию. Между тем запись в направлении свидетельствует о том, что в то время, когда его заполнял врач службы скорой помощи, у больного была более яркая клиническая картина. Подобное пренебрежение направляющим диагнозом, недоучет анамнеза заболевания, характера болей и динамики клинической картины могут привести к диагностической ошибке, как это было, например, в следующем случае.

Больной К, 19 лет, доставлен в больницу врачом службы скорой помощи с диагнозом печеночной колики. Ранее считал себя здоровым. За сутки до госпитализации у больного появились боли в эпигастральной области, по поводу чего он обратился в поликлинику. При осмотре в поликлинике была отмечена болезненность в правом подреберье. Диагностирован холецистит. Назначено амбулаторное лечение. Через день больной проснулся от острых режущих болей в правом подреберье и правой подвздошной области. Сильные боли продолжались в течение 5-10 мин, затем интенсивность болей уменьшилась. Был вызван врач службы скорой помощи, который направил больного в хирургический стационар.

Через час с момента возникновения острых болей в животе дежурный хирург установил, что живот участвует в акте дыхания, при ощупывании отмечается резкая болезненность в правом подреберье и по всей правой половине живота, а также в области желчного пузыря. Выявляются положительные симптомы Ровсинга, Ситковского, Образцова, а также Щеткина — Блюмберга в правой подвздошной области и в правом подреберье. Пульс 80 в минуту. Диагноз: острый аппендицит, местный перитонит.

Срочная операция начата через 2,5 ч с момента возникновения острого приступа болей в животе. Под общей анестезией произведен разрез в правой подвздошной области. В брюшной полости большое количество мутного выпота с примесью нитей фибрина. Червеобразный отросток напряжен, слегка утолщен, сосуды его инъецированы. Молодой хирург, уверенный в правильности своего диагноза, стал производить аппендэктомию, считая, что имеется «флегмонозный аппендицит» (настолько, по его мнению, макроскопически был изменен червеобразный отросток). К концу операции к операционному столу подошел старший дежурный хирург, который обратил внимание на значительное количество выпота в брюшной полости. Оперировавший хирург часто менял большие салфетки при осушивании брюшной полости. Была заподозрена перфорация язвы желудка.

Выполнена срединная лапаротомия, разрез расширен кверху до мечевидного отростка. Обнаружена язва двенадцатиперстной кишки тотчас ниже привратника. Перфорационное отверстие размером 0,2 x 0,2 см с инфильтрацией тканей вокруг и фибринозными наложениями на серозной оболочке. Произведено ушивание прободной язвы. Послеоперационный период без осложнений.

Трудно сказать, что стало бы с больным, не окажись рядом старший врач. Подобная ошибка диагностики весьма типична и чаще всего объясняется недооценкой анамнеза и недообследованием больного. В данном случае хирург не выяснил у больного, как началось заболевание, какой характер имели боли в момент обострения. Это было установлено позднее, когда стали анализировать причину ошибки диагностики. На вопрос хирурга о том, что беспокоит и где болит, больной ответил, что болит в правой половине живота, и указал на правую подвздошную область. Не было выяснено характерное для перфорации язвы начало: молодой, крепкий мужчина проснулся от острых режущих болей в верхней половине живота. Врач не обратил внимания и на то, что в направлении на госпитализацию был отмечен приступ печеночной колики. Хотя с медицинской точки зрения термин «печеночная колика» в данном случае не обоснован, однако он свидетельствовал о том, что в момент первичного осмотра наиболее интенсивные боли локализовались значительно выше правой подвздошной области. Тот факт, что у больного отсутствовал язвенный анамнез, не должен был смущать врача, поскольку известно, что так называемые немые до перфорации язвы у молодых больных — не такая уж редкость.

Осматривая больного, врач установил, что живот у него мягкий, участвует в акте дыхания и, следовательно, нет необходимости уточнять, есть ли у больного перфорация. Врач упустил из виду, что возможна прикрытая перфорация язвы у больного, у которого не выявлено признаков ригидности мышц передней брюшной стенки. Излившееся при перфорации язвы содержимое двенадцатиперстной кишки скопилось в правом боковом канале и вызвало раздражение брюшины в правой подвздошной области, что сопровождалось симптоматикой, сходной с признаками острого аппендицита.

Не подумав о возможности прикрытой перфоративной язвы, врач не проверил перкуторно наличие печеночной тупости, не произвел обзорную рентгеноскопию брюшной полости, а, удостоверившись в наличии некоторых аппендикулярных симптомов и выраженных явлений раздражения брюшины в правой подвздошной области, решил, что «все ясно».

Не менее важна и операционная диагностика. Вскрыв косым разрезом Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова брюшную полость и обнаружив большое количество мутного выпота, следует тотчас же проверить с помощью лакмусовой бумажки, экссудат это или излившееся содержимое желудка, изменен ли червеобразный отросток и соответствуют ли патологические изменения имеющемуся выпоту.

Известно много наблюдений, когда хирург заканчивал аппендэктомию в полной уверенности в правильности своих действий и, лишь обнаружив, что в составе «выпота» имеется, например, огуречное семечко, спешно перестраивал план операции. О том, что подобные ситуации не так уж редки, свидетельствует тот факт, что у больных с перфорацией язвы наряду с рубцом по средней линии живота можно обнаружить и след косого разреза в правой подвздошной области. На вопрос, когда произведена аппендэктомия, часто можно услышать ответ, что вначале оперировали по поводу острого аппендицита, а затем дали наркоз и делали вторую операцию, так как обнаружили перфорацию язвы.

А. А. Пономарев (1972) обнаружил, что из 904 больных с перфорацией язвы 403 (44,9%)был установлен ошибочный диагноз. Из них 181 больной оперирован с предварительным диагнозом острого аппендицита, у половины больных с перфорацией язвы отсутствовал желудочный анамнез. У 86 больных, оперированных по поводу перфорации язвы, был обнаружен острый аппендицит.

В нашей клинике в 1973 г. из 33 больных с перфорацией гастродуоденальных язв у 2 до операции был ошибочно поставлен диагноз острого аппендицита. В 1974 г. из 47 таких больных 5 были направлены с диагнозом острого аппендицита, из них у 2 операция начата с аппендикулярного доступа. В 1985 г. из 51 больного с прободением гастродуоденальных язв у 4 вначале предполагали острый аппендицит.

При диагностике острого аппендицита и перфоративных язв могут наблюдаться и такие ситуации, когда острый перфоративный аппендицит определяют как прободную гастродуоденальную язву.

Больной 18 лет, студент, почувствовал боли в эпигастральной области усилившиеся в последующие часы. Через 6 ч возникли сильные режущего характера боли в животе, «как будто кто-то ударил по животу». На короткий период потерял сознание, покрылся холодным потом, почувствовал жажду. Тошноты, рвоты не было. Врач службы скорой помощи направил в больницу с диагнозом «острый живот».

При поступлении общее состояние средней тяжести. Больной бледен, стонет от болей, пытается найти удобное положение. Живот резко напряжен, втянут, при пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области и в правой половине живота. Симптом Щеткина — Блюмберга резко положителен по всему животу. Перистальтика ослаблена, печеночная тупость укорочена, в этой области на протяжении 2-3 см по среднеключичной линии определяется тимпанит. Стул, мочеиспускание не нарушены, пульс 80 в минуту, АД 150/80 мм рт. ст. Температура тела нормальная, лейкоцитов 9,9 x 10 9 /л. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости скопления газов под правым куполом диафрагмы не выявлено. Диагноз: прободная язва желудка.

Через час после поступления в больницу произведена операция. Верхняя средняя лапаротомия. Газа и выпота в брюшной полости нет. Желудок подпаян к нижней поверхности печени. Сращения разделены. Осмотрены желудок, желчный пузырь, поджелудочная железа — патологических изменений нет. Разрез расширен книзу. В малом тазе обнаружено небольшое количество мутногр выпота с фибринозными наложениями на серозной оболочке кишки. Установлен перфоративный аппендицит. Произведена аппендэктомия, брюшная полость осушена. Послеоперационный период без осложнений.

Как видно из приведенной истории болезни, перфоративный аппендицит в некоторых случаях по своим проявлениям может быть очень похож на перфорацию гастродуоденальной язвы. Предшествующие боли в эпигастральной области или нелокализованные боли в животе могут наблюдаться и при обострении язвенной болезни, и в начальной стадии острого аппендицита. Резкие боли в животе, характерные для перфорации гастродуоденальных язв, сравнивают с болью от удара кинжалом, называют внезапными, резкими, мучительными. Иногда такие боли могут быть и при перфоративном аппендиците. Юноша, история болезни которого приведена выше, потерял от боли сознание.

Анализируя многочисленные истории болезни больных с перфоративным аппендицитом, можно отметить, что в какой-то период у них возникают резкие, невыносимые боли в животе. При этом больные нередко просят о срочной помощи, передвигаться они могут только согнувшись, малейшее движение вызывает усиление болей в животе.

Иногда перед перфорацией червеобразного отростка у некоторых больных боли стихают, и на какой-то период улучшается общее состояние. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и перфоративной язвы в этих случаях чрезвычайно трудна. Хирург видит перед собой больного, у которого произошла катастрофа в животе, однако разлитая болезненность по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, резко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга — все это не позволяет выявить источник катастрофы и уверенно установить диагноз.

Отмеченное выше не означает, что установить точный диагноз невозможно. Изучение анамнеза заболевания, определение особенностей начального периода, выявление характера возникших острых болей, их локализации и распространенности позволяет более уверенно дифференцировать процесс.

В первую очередь при возникновении абдоминальной катастрофы необходимо проверить наличие печеночной тупости как перкуторно, так и рентгенологически. Дополнительное определение свободной жидкости в отлогих местах живота, пальцевое исследование прямой кишки помогут врачу установить правильный диагноз. Существует мнение, что если у больного имеются признаки абдоминальной катастрофы, то надо, не теряя времени на какие-либо уточнения, произвести лапаротомию, а дальнейшие действия хирурга будут зависеть от обнаруженной патологии. Тратить время на дополнительное уточнение диагноза при резко выраженном болевом синдроме, указывающем на развивающийся перитонит, действительно никто рекомендовать не будет. Однако упрощенный подход к установлению диагноза в хирургической практике также недопустим, поскольку точный диагноз — это основа уверенных, заранее продуманных действий врача. Во всяком случае, обследуя больного, у которого отмечаются выраженные боли в животе, напряжение брюшной стенки и другие симптомы, свидетельствующие о резчайшем раздражении брюшины, наряду с перфорацией гастродуоденальной язвы следует заподозрить также острый аппендицит, поскольку перфоративный аппендицит часто протекает под маской абдоминальной катастрофы.

Использованные источники: bono-esse.ru

Инструментальная и дифференциальная диагностика острого аппендицита

Инструментальная диагностика

В типичных случаях поставить диагноз острого аппендицита достаточно просто, поэтому нет никакой необходимости прибегать к специальным инструментальным методам исследования. В начальной стадии заболевания, когда диагноз острого аппендицита вызывает сомнения, отсутствуют признаки деструктивного процесса и перитонита, допустимо динамическое наблюдение за больным до появления чётких проявлений заболевания. В этот период могут быть проведены специальные исследования, облегчающие дифференциальную диагностику: хромоцистоскопия и/или экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирование брюшной полости. Эти методы в большей степени необходимы для исключения иных, нежели острый аппендицит, причин появления болей в правой подвздошной области.

Ультразвуковое сканирование наиболее значимо, поскольку помимо исключения патологических изменений правой почки и мочеточника, жёлчного пузыря и жёлчных протоков, поджелудочной железы, матки и её придатков позволяет обнаружить в брюшной полости свободную жидкость (экссудат), а иногда и увеличенный червеобразный отросток.

Лапароскопия не только предотвращает выполнение напрасных аппендэктомий, надёжно исключая аппендицит, но и позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита менее травматичным непрямым эндоскопическим способом.

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит в связи чрезвычайной вариабельностью расположения червеобразного отростка и нередким отсутствием специфической симптоматики приходится дифференцировать почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Острый гастроэнтерит в отличие от острого аппендицита начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота. При расспросе больного почти всегда удаётся выявить провоцирующий фактор в виде изменения диеты. Почти одновременно со схваткообразными болями возникает многократная рвота вначале съеденной пищей, а затем жёлчью. При значительном поражении слизистой оболочки желудка в рвотных массах может быть примесь крови. Через несколько часов на фоне схваткообразных болей нередко появляется частый жидкий стул.

При объективном исследовании живота обращает на себя внимание отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения брюшины и симптомов, характерных для острого аппендицита: Ровсинга, Ситковского, Образцова и др. При аускультации живота выслушивают усиленную перистальтику. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи, отсутствие нависания и болезненности передней стенки прямой кишки. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. Лейкоцитоз умеренный, палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно.

Острый панкреатит в отличие от острого аппендицита начинается с резких болей, чаще опоясывающего характера, в верхних отделах живота. Боли нередко иррадиируют в спину и сопровождаются многократной рвотой жёлчью, не приносящей облегчения.

В начальной стадии острого панкреатита больные ведут себя беспокойно, затем по мере нарастания интоксикации они становятся вялыми, адинамичными; при бурно прогрессирующем заболевании может быть коллапс. Кожный покров бледный, иногда выявляют акроцианоз, пульс значительно учащён, а температура по крайней мере в течение первых часов заболевания остаётся нормальной.

При объективном исследовании обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью общего состояния больного и относительно невыраженной болезненностью в эпигастральной области. В правой подвздошной области болезненность чаще всего отсутствует вообще. Лишь в поздних стадиях острого панкреатита по мере распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового канала и подвздошной области могут появиться симптомы, симулирующие острый аппендицит. Между тем и в этом случае анамнез заболевания, наличие максимальной болезненности в эпигастральной области и характерных для острого панкреатита симптомов (отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки несколько выше пупка и болезненности в левом рёберно-позвоночном углу) способствуют установлению истинного диагноза.

В трудных случаях дифференциальной диагностики большим подспорьем служит лабораторная оценка содержания амилазы (диастазы) в крови и моче. В частности, если содержание амилазы в моче превышает 128 ед. (по Вольгемуту), то при сомнении в диагнозе этот факт свидетельствует скорее в пользу острого панкреатита. Большое значение имеют УЗИ и лапароскопия, которые выявляют специфичные для панкреатита признаки.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки имеет настолько характерную клинику, что практически трудно принять это осложнение язвенной болезни за острый аппендицит. Наличие классической триады (желудочный анамнез, «кинжальная» боль в эпигастральной области, распространённое мышечное напряжение), как правило, позволяет сразу же установить точный диагноз. Кроме того, при прободении язвы очень редко бывает рвота и часто выявляют исчезновение печёночной «тупости» — симптом, патогномоничный для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Диагностические сомнения возникают в случаях прикрытого прободения язвы, когда попавшее в брюшную полость содержимое желудка и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку, где и задерживаются. Соответственно этому смещаются и боли: они стихают в эпигастральной области после прикрытия прободения и, наоборот, возникают в правой подвздошной области по мере проникновения в неё желудочного содержимого. Подобный ложный симптом Кохера-Волковича может способствовать неверному заключению о наличии острого аппендицита и повлечь за собой ошибку в хирургической тактике. Она тем более возможна, что при описанной ситуации в правой подвздошной области отчётливо определяют мышечное напряжение и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и др.

Исходя из этого в данном случае чрезвычайно важна оценка ближайшего и отдалённого анамнеза заболевания. Длительно существующий желудочный дискомфорт или прямые указания на предшествующую язвенную болезнь, начало острого заболевания не с тупых, а с очень резких болей в эпигастральной области, отсутствие рвоты свидетельствуют не в пользу острого аппендицита. Сомнения могут быть полностью разрешены при перкуторном или рентгенологическом выявлении свободного газа в брюшной полости. К сожалению, в ряде случаев прикрытого прободения язвы, симулирующего острый аппендицит, не удаётся избежать диагностической ошибки, и установление истинного диагноза становится возможным только во время операции.

Острый холецистит в отличие от острого аппендицита начинается чаще всего не с тупых, а с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Жёлчная (печёночная) колика, с которой чаще всего начинается острый холецистит, сопровождается нередко многократной рвотой пищей и жёлчью.

При расспросе больного, как правило, выясняют, что подобные приступы болей бывали неоднократно, их появление было связано с изменением обычной диеты: приёмом большого количества жирной пищи, копчёностей, алкоголя. Иногда в анамнезе удаётся установить наличие преходящей желтухи, возникавшей вскоре после приступа болей. Эти анамнестические указания свидетельствуют в пользу острого холецистита.

При обследовании живота следует учитывать, что в случае высокого положения червеобразного отростка максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются в латеральных отделах правого подреберья, в то время как при холецистите эти признаки выявляют медиальнее. При остром холецистите нередко удаётся также прощупать увеличенный и резко болезненный жёлчный пузырь.

Температура тела при остром холецистите значительно выше, чем при аппендиците во всех стадиях заболевания, хотя в целом деструктивный процесс при остром холецистите развивается более медленно, чем при аппендиците. Существенной разницы в динамике количества лейкоцитов и в том и в другом случае, как правило, нет.

Ценную информацию можно получить при УЗИ. Оно позволяет чётко визуализировать жёлчный пузырь, обнаружить типичные для его воспаления признаки (увеличение объёма пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок и т.д.). В то же время надежды на ультразвуковую верификацию диагноза острого аппендицита неоправданно преувеличены, хотя это иногда не удаётся.

Правосторонняя почечная колика, как правило, начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. Боли в типичных случаях иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащённого и болезненного мочеиспускания. Необходимо отметить, что дизурические явления могут быть и при остром аппендиците, если воспалённый червеобразный отросток находится в тесном соседстве с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырём, однако в этом случае они менее выражены. При дифференциальной диагностике чрезвычайно важная роль принадлежит анамнезу: как известно, при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с описанной выше иррадиацией. Кроме того, несмотря на сильные субъективные болевые ощущения во время физикального обследования больного с почечной коликой не удаётся выявить ни интенсивной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины.

Сомнения могут разрешить лабораторное исследование мочи и, по возможности, срочная экстренная урография или хромоцистоскопия. Иногда даже макроскопически удаётся отметить интенсивно-красную окраску мочи (макрогематурия), не говоря уже о том, что при микроскопии мочевого осадка почти всегда обнаруживают избыточное содержание свежих эритроцитов (микрогематурия). Обнаружение нарушения пассажа мочи по одному из мочеточников, установленное путём урографии или хромоцистоскопии, при наличии описанного выше болевого синдрома служит патогномоничным признаком почечной колики. Иногда разрешить диагностические сомнения помогает и обычная обзорная рентгенография мочевых путей, при которой удаётся заметить тень рентгеноконтрастного конкремента. Определённую ясность вносит УЗИ, обнаруживающее у ряда больных конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки.

Правосторонний пиелит (пиелонефрит) в отношении дифференциальной диагностики с острым аппендицитом представляет собой более трудную задачу, чем почечная колика. Заболевание, как правило, начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1-2 дня резко (до 39 °С и выше) повышается температура тела. Разумеется, и в этом случае важную роль играет анамнез заболевания, поскольку пиелит чаще всего — следствие нарушенного мочеотделения в результате мочекаменной болезни, беременности, аденомы простаты и др.

Даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации не удастся выявить резкой болезненности при пальпации живота и симптомов раздражения брюшины. Вместе с тем необходимо отметить, что при пиелите нередко определяют болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный симптом Образцова.

Как и при почечной колике, важную роль в дифференциальной диагностике пиелита с острым аппендицитом играет исследование мочи, которое позволяет выявить пиурию. Обзорная и контрастная урография при пиелите имеют меньшее значение, чем при почечной колике, хотя и выявляют нередко имеющуюся у больного одно- или двустороннюю пиелоэктазию, что также можно установить при УЗИ.

Прерванная внематочная беременность и апоплексия правого яичника могут в ряде случаев имитировать клиническую картину острого аппендицита. От острого аппендицита их отличают внезапное возникновение резких болей в нижних отделах живота, признаки кровопотери: головокружение, слабость, бледность кожного покрова, тахикардия. Анамнестически возникновение заболевания сопряжено с задержкой менструации (внематочная беременность) или с серединой менструального цикла (апоплексия). Гипертермия и лейкоцитоз отсутствуют, выявляют анемию. При пальпации живота напряжение мышц передней брюшной стенки не выявляют, однако отдёргивание руки сопровождается усилением болей — симптом Куленкампфа.

Острый аднексит — воспалительное поражение придатков матки, симптоматически схожее с острым аппендицитом. От острого аппендицита его отличает отсутствие симптома Кохера-Волковича, наличие выделений из половых путей, часто высокая температура. Обращает на себя внимание несоответствие достаточно выраженных признаков интоксикации минимальным проявлениям со стороны живота. Как правило, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен. Существенную помощь в диагностике оказывает вагинальное исследование, при котором удаётся обнаружить увеличенные и болезненные придатки, болезненность при тракции шейки матки. Большое значение для выявления заболеваний женской половой сферы имеют УЗИ и лапароскопия.

Клинические проявления других острых, но редко встречающихся заболеваний органов брюшной полости: терминальный илеит (болезнь Крона) в своей начальной стадии, воспаление меккелева дивертикула и другие не имеют сколько-нибудь характерных отличий от признаков острого аппендицита, поэтому правильный диагноз чаще всего устанавливают только во время операции.

Большим подспорьем в затруднительных случаях дифференциального диагноза при острой патологии органов брюшной полости служит лапароскопия, которая получает всё большее распространение в хирургических стационарах. Лапароскопическое исследование следует проводить с таким расчётом, чтобы в случае необходимости можно было тотчас же приступить к экстренной операции, в том числе к лапароскопической аппендэктомии. С этой же точки зрения лапароскопию целесообразно проводить под общей анестезией.

Показания к консультации других специалистов

Чаще всего необходимо привлечение гинеколога и уролога для исключения заболеваний женских внутренних половых органов, мочекаменной болезни, пиелонефрита.

Использованные источники: medbe.ru

Похожие статьи